ГЗТ: Полное руководство по тестостерон-заместительной терапии

Физиология

• Более 95% циркулирующего тестостерона даёт секреция яичек, клетками Лейдига. Оставшаяся доля не секретируется надпочечниками в виде тестостерона: надпочечники выделяют предшественники с пренебрежимо малой собственной андрогенной активностью — ДГЭА и андростендион, — которые превращаются в тестостерон уже вне гонад, в периферических тканях.
• Регуляция идёт через ось ГГГ (гипоталамус — гипофиз — гонады):

Гипоталамус → ГнРГ → гипофиз → ЛГ/ФСГ → яички → тестостерон → отрицательная обратная связь. Повышенный тестостерон по обратной связи подавляет секрецию ГнРГ гипоталамусом и снижает чувствительность передней доли гипофиза к ГнРГ.

• ГнРГ — сигнал гипоталамуса, стимулирующий гипофиз.
• ЛГ — стимулирует клетки Лейдига производить тестостерон из холестерина.
• ФСГ — действует на клетки Сертоли, которые поддерживают выработку сперматозоидов. Фертильность зависит не только от ФСГ: сперматогенезу нужна ещё и высокая внутрияичковая концентрация тестостерона. Именно поэтому рецептурная терапия тестостероном подавляет сперматогенез и, по позиции Эндокринного общества, не подходит мужчинам с гипогонадотропным гипогонадизмом, которые планируют зачатие в ближайшие 6–12 месяцев.

Формы тестостерона в крови

Опубликованные оценки этих фракций расходятся, поэтому цифры ниже — приближения из разных источников, а не точные константы.

Таблица опускает ещё два связывающих белка: меньшее количество тестостерона связано с кортизол-связывающим глобулином и орозомукоидом.

Биодоступный тестостерон = свободный + связанный с альбумином. Эндокринное общество использует то же определение: связанный с альбумином тестостерон диссоциирует на уровне капилляров, особенно в тканях с относительно долгим временем прохождения крови (печень, мозг), и биологически доступен для действия там.

Почему уровень снижается

У низкого тестостерона два принципиально разных типа причин. Функциональные — ожирение, лекарства, алкоголь, недосып — потенциально обратимы при лечении основного состояния. Органические — это структурные или генетические болезни яичек, гипоталамуса или гипофиза, и никакая работа с образом жизни их не затрагивает. Какой из двух случаев перед вами, может установить только врач и только по анализам.

1. 01

   Органические причины — исключаются первыми, а не последними

   Это те причины, которые Эндокринное общество требует исключить. Перечисленные ниже факторы образа жизни к ним неприменимы.

   • Первичные (тестикулярные): синдром Клайнфельтера, крипторхизм, анорхия, миотоническая дистрофия, орхит, травма или перекрут яичка, облучение или иное повреждение яичек, некоторые виды химиотерапии, орхиэктомия.
   • Вторичные (гипоталамо-гипофизарные): опухоль гипоталамуса или гипофиза, стойкая гиперпролактинемия, синдромы перегрузки железом (гемохроматоз), инфильтративные или деструктивные заболевания гипоталамуса и гипофиза, идиопатический гипогонадотропный гипогонадизм.
   • Из чего состоит обследование: при вторичном гипогонадизме Эндокринное общество предписывает врачу измерять пролактин и насыщение трансферрина; визуализация гипофиза показана мужчинам с пангипопитуитаризмом, стойкой гиперпролактинемией, общим тестостероном ниже 150 нг/дл (5,2 нмоль/л) или симптомами объёмного воздействия опухоли.
   • Для мужчины с пролактиномой или гемохроматозом гигиена сна и отказ от пластика — не смягчённый вариант лечения, а отсрочка диагноза.
2. 02

   Возраст и генетика

   • Снижение постепенное и медленнее растиражированных 1–2% в год. В Балтиморском лонгитюдном исследовании старения общий тестостерон падал на 0,124 нмоль/л в год (примерно 0,6–0,8% в год), а индекс свободного тестостерона — примерно на 1,2% в год; в Европейском исследовании старения мужчин общий тестостерон падал на 0,1 нмоль/л в год.
   • Свободный тестостерон снижается быстрее общего, потому что с возрастом растёт ГСПГ.
   • Скорость сильно различается между людьми и выше у мужчин с ожирением и сопутствующими болезнями — она следует за весом и болезнями, а не за календарём. У части мужчин изменения становятся заметны к 40–50 годам.
3. 03

   Ожирение и метаболические нарушения

   • Жировая ткань содержит ароматазу, превращающую тестостерон в эстрадиол. Но главная причина низкого общего тестостерона при ожирении другая: ожирение снижает ГСПГ, а состояния, снижающие ГСПГ (ожирение, диабет 2 типа, приём андрогенов), способны увести общий тестостерон ниже нормы, тогда как свободный часто остаётся в пределах нормы. То есть биодоступная фракция чаще сохраняется, а не снижается.
   • Связь работает в обе стороны: снижение веса сопровождалось пропорциональным ростом, а набор веса — пропорциональным падением тестостерона и ГСПГ.
   • Инсулинорезистентность и диабет 2 типа идут рука об руку с низким тестостероном: примерно у трети мужчин с диабетом 2 типа концентрации снижены, в среднем на 86 нг/дл ниже, чем в контроле. Но формулировка «нарушают функцию гипоталамуса и гипофиза» заявляет больше определённости, чем позволяют данные: связь ГСПГ и общего тестостерона с риском диабета сильнее, чем связь свободного тестостерона, а интервенционные исследования дали противоречивые результаты.
4. 04

   Стресс, сон и образ жизни

   • Хронический стресс и уровень кортизола нарушают связку гипоталамус — гипофиз — яички.
   • Ограничение сна снижает тестостерон: неделя сна по 5 часов в сутки снизила дневной тестостерон на 10–15%. Оговорка — размер исследования за этой цифрой: небольшая выборка из 10 здоровых мужчин со средним возрастом 24 года, — поэтому переносить её на мужчин среднего и старшего возраста и на «качество сна» вообще нельзя.
   • Апноэ сна стоит лечить само по себе, но не как способ поднять тестостерон: метаанализ 12 исследований (388 пациентов) не выявил значимого изменения общего тестостерона на фоне CPAP (средняя разность 1,08, 95% ДИ −0,48…2,64), а его авторы заключили, что гипотеза прямой связи обструктивного апноэ сна и тестостерона не подтверждается; следует рассматривать стратегии помимо CPAP — прежде всего снижение веса.
5. 05

   Эндокринные разрушители и химические факторы

   • Фталаты, BPA, пестициды, пластик изучены почти исключительно в наблюдательных работах, и результаты непоследовательны. В репрезентативной выборке NHANES из 1420 мужчин метаболиты фталатов не были значимо связаны с концентрациями половых гормонов у мужчин в целом; ассоциации возникали только в возрастных подгруппах — у мужчин 60 лет и старше высокомолекулярные фталаты были связаны с более низким общим, свободным и биодоступным тестостероном, а каждое удвоение DEHP — с общим тестостероном ниже на 7,72%. Данные по BPA у людей ещё менее однозначны, чем данные на животных.
   • Тяжёлые металлы (свинец, кадмий) и разные промышленные химикаты также ассоциированы с гипотестостеронемией.
   • Избыточное потребление алкоголя и ряд лекарств подавляют ось ГГГ. Эндокринное общество относит опиоиды, глюкокортикоиды, приём анаболических стероидов, а также злоупотребление алкоголем и марихуаной к функциональным причинам вторичного гипогонадизма.
6. 06

   Дефициты нутриентов и пищевой жир

   Эти три нутриента обычно валят в одну кучу, хотя доказательная база у них разная.

   • Цинк: дефицит снижает тестостерон, восполнение — повышает. Но величина эффекта зависит от исходного уровня цинка и тестостерона, формы препарата, дозы элементарного цинка и длительности приёма — систематический обзор не даёт никакой единой процентной оценки.
   • Витамин D: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование (98 мужчин, 20 000 МЕ в неделю в течение 12 недель) не выявило влияния на общий тестостерон у здоровых мужчин среднего возраста с нормальным исходным уровнем.
   • Магний: рандомизированных исследований практически нет.
   • Утверждение, что эти дефициты снижают чувствительность к андрогенам, не подкреплено вообще ничем.
   • Пищевой жир не является предшественником тестостерона в том смысле, в каком это обычно подают: холестерин для стероидогенеза синтезируется эндогенно из ацетил-КоА, и субстрат не лимитирован диетой. Эмпирически связь слабая: метаанализ 6 перекрёстных исследований (206 мужчин) нашёл более низкий общий тестостерон на низкожировых диетах (SMD −0,38, 95% ДИ от −0,75 до −0,01, P = 0,04), причём сами авторы призвали подтвердить эффект рандомизированными исследованиями, а к публикации позже вышел corrigendum.
7. 07

   Сидячий образ жизни и недостаток нагрузки

   • Малая мышечная масса не является сигналом для гипоталамуса и гипофиза — такого механизма в литературе нет, а метаанализ краткосрочных тренировочных программ у пожилых мужчин не обнаружил значимого влияния силовых тренировок на базальный тестостерон (SDM −0,003, 95% ДИ от −0,330 до 0,324, P = 0,986).
   • Что действительно верно: гиподинамия и долгое сидение ассоциированы с ожирением, метаболическим синдромом и низким тестостероном. Путь идёт через массу тела и обмен веществ, а не через «недостимулированную» ось.

Симптомы дефицита тестостерона

К любому списку симптомов здесь прилагаются два предупреждения.

Первое: эти симптомы неспецифичны. Эндокринное общество указывает, что симптомы и признаки дефицита тестостерона неспецифичны и модифицируются возрастом, сопутствующими болезнями, тяжестью и длительностью дефицита, различиями в чувствительности к андрогенам и предшествующей терапией тестостероном. Утомляемость, сниженная мотивация, подавленное настроение, плохая концентрация и нарушения сна прямо отнесены к неспецифическим — гораздо чаще у них другие причины.

Второе: низкий тестостерон часто бессимптомен. Низкие концентрации регулярно встречаются без каких-либо симптомов и признаков, и низкий уровень сам по себе не устанавливает диагноз гипогонадизма.

Симптомы с доказанной связью с низким тестостероном. В Европейском исследовании старения мужчин синдромную связь с общим тестостероном ниже 320 нг/дл (11 нмоль/л) и свободным ниже 64 пг/мл (220 пмоль/л) показали только три половых симптома:

• Слабые утренние эрекции.
• Снижение либидо.
• Эректильная дисфункция.

Специфические признаки (Эндокринное общество): неполное или задержанное половое развитие; выпадение волос на теле (подмышечных и лобковых); очень маленькие яички (< 6 мл).

Прочие наводящие признаки (Эндокринное общество): сниженное половое влечение и активность; уменьшение спонтанных эрекций, эректильная дисфункция; дискомфорт в груди, гинекомастия; евнухоидные пропорции тела; невозможность зачать ребёнка, низкое количество сперматозоидов; уменьшение роста, низкоэнергетический перелом, низкая минеральная плотность кости; приливы, потливость. Отметим, что признанный признак со стороны груди — это дискомфорт в груди или гинекомастия: «повышенная чувствительность сосков» и «слабый пампинг в груди на тренировке» не входят ни в один перечень симптомов дефицита профильных обществ.

Неспецифические физические жалобы — частые и при нормальном тестостероне, сами по себе не индикатор:

• Утомляемость, снижение энергии, постоянное чувство измотанности.
• Потеря мышечной массы, снижение силы, трудности с набором и удержанием мышц.
• Рост жировой массы, особенно висцерального жира и живота.
• Быстрая утомляемость на физической нагрузке, сниженная выносливость.

Неспецифические когнитивные и эмоциональные жалобы — оговорка та же:

• «Туман в голове», снижение концентрации и ясности мышления.
• Снижение мотивации, ощущение «всё равно».
• Раздражительность, импульсивность, конфликтность.
• Апатия, чувство, что «лучшее позади», угасание драйва и амбиций.
• Лёгкие депрессивные симптомы, снижение интереса к жизни, хобби, тренировкам, отношениям.
• Проблемы со сном (дневная сонливость + ночная бессонница, ранние пробуждения).
• Повышенная чувствительность к стрессу, тревожность, внутреннее возбуждение.

Как поддерживать уровень тестостерона (рекомендации по образу жизни)

Если врач исключил органические причины и у вас нет подтверждённого гипогонадизма, требующего рецептурной терапии, первый уровень вмешательства — образ жизни. Это согласуется с позицией Эндокринного общества: функциональный гипогонадизм потенциально обратим при лечении основной причины, а работа с такими состояниями, как ожирение, в любом случае даёт дополнительную пользу для здоровья.

1. 01

   Сон и режим

   • 7–9 часов качественного сна за ночь, с фиксированным временем отхода ко сну и подъёма.
   • Минимум синего света вечером, прохладная спальня (18–20 °C), никакого алкоголя и энергетиков перед сном.
   • Апноэ сна нужно обследовать и лечить, если оно есть, — само по себе. Но не ждите от CPAP роста тестостерона: в метаанализе он не изменил общий тестостерон, а рычаг, который у этих пациентов двигает гормон, — снижение веса.
2. 02

   Тренировки и движение

   • Силовые тренировки 3–4 раза в неделю (приседания, жимы, тяги, базовые движения) строят и удерживают мышечную массу — самостоятельная цель. Но поднять ими гормон не получится: в метаанализе краткосрочных тренировочных программ у пожилых мужчин силовые тренировки не влияли значимо на базальный тестостерон (SDM −0,003, P = 0,986), а острый послетренировочный подъём транзиторен и не переходит в устойчивое повышение фонового уровня.
   • ВИИТ и умеренное кардио поддерживают здоровье сердечно-сосудистой системы, обмен веществ и инсулинорезистентность.
   • Избегайте хронического перетренинга и избыточного объёма — иначе эффект разворачивается в минус.
3. 03

   Питание и нутриенты

   • Умеренный дефицит (~−300–500 ккал) или баланс, при котором вы не голодаете и не накапливаете висцеральный жир.
   • Жиры: оснований для конкретной процентной цели нет — цифра «30–40% калорий» не взята ни из одной рекомендации, а пищевой жир не является лимитирующим предшественником тестостерона. Доказательство того, что низкожировые диеты идут вместе с более низким общим тестостероном, — один метаанализ перекрёстных исследований, авторы которого сами призвали к подтверждающим рандомизированным испытаниям.
   • Белок 1,6–2,2 г/кг массы тела для поддержания мышц.
   • Цинк, магний, витамин D — имеет смысл корректировать документированный дефицит, но не как рычаг с предсказуемой величиной: цифра «прирост на 10–20%» не имеет за собой источника. При дефиците цинка восполнение поднимает тестостерон на величину, зависящую от исходного уровня, формы, дозы и длительности; витамин D в рандомизированном исследовании у мужчин с нормальным исходным уровнем не повлиял на общий тестостерон; по магнию доказательств из испытаний практически нет.
4. 04

   Управление стрессом и восстановлением

   • Снижение хронического стресса (дыхательные практики, медитация, психотерапия, распределение нагрузки).
   • Регулярные дни отдыха, ограничение работы и учёбы без пауз, хотя бы «мини-отпуск» каждые 6–8 недель.
   • Использование биохакерских сигналов (качество сна, настроение, либидо) как индикаторов перетренированности и перегрузки.
5. 05

   Меры по среде

   • Минимизировать пластик для еды (микроволновка, горячие напитки), избегать продукции с фталатами.
   • Сократить потребление ультрапереработанной пищи, богатой эндокринными разрушителями и скрытым сахаром.
   • Относитесь к этому как к дешёвой и безвредной гигиене быта, а не как к терапии низкого тестостерона: в выборке NHANES значимой связи метаболитов фталатов с половыми гормонами у мужчин в целом не было.

   Если симптомы сохраняются, следующий шаг — не усиление работы над образом жизни, а обследование. Анализы — включая пролактин, насыщение трансферрина и, при показаниях, визуализацию гипофиза — назначает и интерпретирует врач, а любая гормональная терапия является рецептурным решением, а не самостоятельным выбором.

Сам тестостерон покидает кровоток очень быстро: инструкция FDA к инъекционному ундеканоату тестостерона указывает, что опубликованные оценки периода полувыведения сильно расходятся и лежат в диапазоне от 10 до 100 минут — то есть максимум около 1,7 часа. Поэтому немодифицированный тестостерон непригоден для терапии. Эфиры — химические модификации, замедляющие высвобождение гормона из масляного депо. Все инъекционные эфиры тестостерона — рецептурные препараты: форму, дозу и интервал подбирает и титрует врач.

Как работают эфиры

• Инъекция: эфир тестостерона вводится внутримышечно или подкожно.
• Формируется масляное депо.
• Эфир постепенно высвобождается, гидролизуется эстеразами и отдаёт активный тестостерон.

Ключевые характеристики

• Период полувыведения — время, за которое концентрация снижается вдвое. Для масляных эфиров это число обычно берётся из фармакокинетических исследований, а не из документов регуляторов: ни одна инструкция (Depo-Testosterone, Xyosted) периода полувыведения энантата не приводит.
• Частота инъекций — зависит от периода полувыведения, но интервал из инструкции не всегда совпадает с интервалом в клинической практике; где они расходятся, это указано в разделе об отдельных эфирах.
• Стабильность уровня — длинные эфиры при достаточной частоте дают более ровную кривую.
• Молекулярная масса — влияет на долю активного тестостерона в препарате.

Доля для ундеканоата рассчитана по молекулярным массам из инструкций регуляторов — 456,7 для ундеканоата тестостерона и 288,42 для тестостерона, — что даёт 63,2 %, а не указанные ранее 61,4 %. Остальные три строки посчитаны верно.

Масло-носитель (кунжутное, касторовое, MCT/miglyol) влияет на переносимость и скорость всасывания, но не на общее количество тестостерона. Для длительно действующих депо масло меняет фармакокинетику радикально: устаревшая форма ундеканоата тестостерона на масле чайного дерева (tea seed oil) имеет период полувыведения около 20,9 дня, тогда как современные депо на касторовом масле (Nebido, Aveed) высвобождаются заметно медленнее — SmPC Nebido описывает скорость высвобождения полупериодом 90±40 дней, а фармакокинетическое исследование фазы I даёт 33,9±4,9 дня. К этим касторовым депо предъявляются и самые строгие требования по введению (см. «Ундеканоат тестостерона»).

Наряду с экзогенным тестостероном некоторые протоколы добавляют препараты, направленные на ось, фертильность и контроль эстрадиола. Все они — ХГЧ, анастрозол, кломифен, тамоксифен — рецептурные, и в контексте терапии тестостероном применяются off-label: кломифен, анастрозол и тамоксифен не одобрены для мужчин ни FDA, ни EMA. Руководство AUA поддерживает такое применение только условной рекомендацией с уровнем доказательности C и только у мужчин с дефицитом тестостерона, желающих сохранить фертильность. Ничто из перечисленного ниже не является протоколом, который читатель может выполнять сам: приведённые дозы — это то, что изучалось в исследованиях или записано в инструкциях регуляторов, а любое применение назначает, титрует и контролирует врач.

Базовая панель перед началом ГЗТ

• Гормональная панель:
  • Общий тестостерон — два утренних измерения (8–10 утра), натощак, в разные дни. Единого «классического порога руководств» не существует: AUA использует общий тестостерон ниже 300 нг/дл как разумную границу в поддержку диагноза, а Эндокринное общество отсылает к нижней границе нормы конкретной лаборатории либо к гармонизированному значению 264 нг/дл для методов, сертифицированных по стандарту CDC. У разных медицинских обществ пороги низкого общего тестостерона разбросаны в диапазоне 230–350 нг/дл, поэтому цифра зависит от метода (ЛХ-МС/МС или иммуноанализ — ЛХ-МС/МС доступен не в каждой лаборатории) и от самой лаборатории.
  • Свободный тестостерон и ГСПГ — не всем подряд. Эндокринное общество рекомендует измерять свободный тестостерон при общем тестостероне, немного превышающем нижнюю границу нормы или немного не дотягивающем до неё (например, 200–400 нг/дл), и при состояниях, меняющих ГСПГ. Важен метод: равновесный диализ в стандартизованных условиях либо расчёт по формуле из общего тестостерона, ГСПГ и альбумина. Прямые аналоговые иммуноанализы неточны, применять их нельзя.
  • ЛГ / ФСГ — для различения первичного и вторичного гипогонадизма.
  • Эстрадиол (чувствительный метод) — AUA предписывает измерять эстрадиол до начала терапии у мужчин с жалобами со стороны грудных желёз или с гинекомастией.
  • Пролактин — чтобы исключить гиперпролактинемию.
• Метаболическая и печёночная панель:
  • Глюкоза натощак, HbA1c, липидный профиль, АЛТ/АСТ, креатинин/мочевина.
• Артериальное давление — обязательный пункт, а не факультативный:
  • Измеряется исходно и периодически в дальнейшем. Утверждённая FDA инструкция препаратов тестостерона предупреждает, что тестостерон может повышать артериальное давление, предписывает периодически контролировать давление — особенно у мужчин с гипертензией — и указывает, что при неконтролируемой гипертензии препарат не рекомендован.
• Гематология:
  • Гематокрит, гемоглобин, ПСА (по возрасту).
  • Гематокрит до старта: Эндокринное общество (2018) относит гематокрит выше 48% (выше 50% для живущих в высокогорье) к состояниям, при которых не рекомендует назначать тестостерон; AUA советует рассмотреть отсрочку терапии при гематокрите выше 50%, пока не выяснена причина высокого значения. 54% — не «цель», а точка остановки терапии (см. «Красные флаги»).

Мониторинг на терапии

График руководств реже, чем расхожее «каждые 4–6 недель», которого не требует ни одно общество:

• Эндокринное общество: тестостерон через 3–6 месяцев после начала терапии, при этом лечение нацелено на середину нормального диапазона; гематокрит — исходно, через 3–6 месяцев после старта и далее ежегодно.
• AUA: тестостерон каждые 6–12 месяцев на терапии.
• Артериальное давление: периодически, согласно утверждённой FDA инструкции, с особым вниманием к мужчинам с гипертензией.
• При изменении дозы или режима: лечащий врач повторяет анализы через тот интервал, который считает уместным. Более частый контроль не опасен, но это практика, а не требование руководств, и выдавать его за требование нельзя.

Когда сдавать

Время забора зависит от препарата, и для распространённых инъекционных эфиров это не надир:

• Тестостерона энантат или ципионат: Эндокринное общество предписывает измерять тестостерон посередине между инъекциями; если значение в середине интервала выше 600 нг/дл или ниже 350 нг/дл, врач меняет дозу или частоту инъекций.
• Инъекционный тестостерона ундеканоат и импланты: измерение в конце интервала дозирования, непосредственно перед следующей инъекцией (надир), с ориентиром на нижне-среднюю часть диапазона. Это единственный случай, когда руководство титрует по надиру.
• Пик — для ориентировки, а не для титрования: 24–48 часов после инъекции верно для энантата; у ципионата пиковые концентрации приходятся примерно на 2–5-е сутки после инъекции.

Цель, заданная в надире, тянет вверх весь остальной интервал: надир 500–800 нг/дл означает пики существенно выше 1000–1200 нг/дл, то есть систематически супрафизиологический профиль с ростом риска эритроцитоза.

Красные флаги

• Гематокрит выше 54% — риск тромбозов, полицитемия. Эндокринное общество останавливает терапию до снижения гематокрита до безопасного уровня, обследует пациента на гипоксию и апноэ сна и возобновляет лечение уменьшенной дозой; AUA считает, что гематокрит 54% и выше требует вмешательства, первой линией — коррекция дозы.
• ПСА: подтверждённый рост более чем на 1,4 нг/мл над исходным в первые 12 месяцев, подтверждённый ПСА выше 4,0 нг/мл либо патология на пальцевом ректальном исследовании — консультация уролога, УЗИ и биопсия по показаниям.
• Растущее или неконтролируемое артериальное давление — тестостерон может повышать давление и не рекомендован при неконтролируемой гипертензии.
• Симптомы эритроцитоза: сильные головные боли, приливы к лицу, одышка, боль в ногах.

Сводка

Заместительная терапия тестостероном — серьёзное медицинское вмешательство на рецептурных препаратах, а не биохак и не «ещё одна добавка». Терапию всегда выстраивают вместе с квалифицированным эндокринологом или урологом-андрологом при регулярном контроле: врач подбирает режим, титрует дозу по анализам и решает, когда терапию нужно приостановить или прекратить.

Главное

Источники

• Клиническое руководство Эндокринного общества по терапии тестостероном у мужчин с гипогонадизмом (2018) — источник приведённых выше диагностических порогов, списка противопоказаний, режимов дозирования и графика мониторинга. Искать нужно сам документ руководства: главная страница журнала — это не руководство. Bhasin S, Brito JP, Cunningham GR, et al. Testosterone Therapy in Men With Hypogonadism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(5):1715-1744.
• Руководство AUA по оценке и ведению дефицита тестостерона (2018) — урологическая перспектива: отсечка 300 нг/дл, ПСА и простата, положения о фертильности, вспомогательные препараты. Mulhall JP, Trost LW, Brannigan RE, et al. Evaluation and Management of Testosterone Deficiency: AUA Guideline. J Urol. 2018;200(2):423-432.
• TRAVERSE (2023), рандомизированное исследование сердечно-сосудистой безопасности заместительной терапии тестостероном — источник приведённых выше сердечно-сосудистых цифр. Lincoff AM, Bhasin S, Flevaris P, et al. Cardiovascular Safety of Testosterone-Replacement Therapy. N Engl J Med. 2023;389(2):107-117.
• PubMed Central — оригинальные исследования и обзоры; искать по названным выше документам, а не листать заглавную страницу.

Напоследок

Индивидуальный подход > копирование чужих протоколов.

Что работает у одного, у другого может быть опасно или бессмысленно.

Всегда ставьте собственное здоровье, честные анализы и работу с квалифицированными специалистами выше форумных «рецептов» и групповых чатов.

1. 01Testosterone Therapy in Men With Hypogonadism: An Endocrine Society Clinical Practice GuidelineBhasin S. et al. — J Clin Endocrinol Metab, 2018
2. 02Evaluation and Management of Testosterone Deficiency: AUA GuidelineAmerican Urological Association, 2018
3. 03Cardiovascular Safety of Testosterone-Replacement Therapy (TRAVERSE)Lincoff A.M. et al. — N Engl J Med, 2023 · PMID 37326322
4. 04Depo-Testosterone (testosterone cypionate) — FDA prescribing informationFDA, 2025 labeling revision (class-wide blood-pressure warning)
5. 05Nebido 1000 mg (testosterone undecanoate) — Summary of Product Characteristicselectronic medicines compendium (emc)
6. 06Onset of effects of testosterone treatment and time span until maximum effects are achievedSaad F. et al. — Eur J Endocrinol, 2011 · PMID 21753068

Этот материал носит исключительно образовательный характер и не является медицинской консультацией, назначением или руководством к действию. Тестостерон — рецептурный препарат: решения о терапии, дозировках и контроле принимает квалифицированный врач. Самостоятельное применение без медицинского наблюдения несёт серьёзные риски для здоровья и юридические последствия.